Il progressivo invecchiamento della popolazione rappresenta certamente una conquista per l’allungamento dell’aspettativa di vita, ma pone anche di fronte al problema dell’aumento delle patologie legate all’invecchiamento e, tra queste, le demenze, patologie progressive e altamente invalidanti. A oggi non esistono prospettive di guarigione, né trattamenti che siano in grado di arrestare la graduale degenerazione cerebrale nel malato di demenza, tuttavia sono disponibili interventi che hanno come scopo quello di rallentare la progressione dei sintomi della malattia.
Tra questi, la terapia farmacologica (Omerovic et al, 2008) risulta essere quella più diffusamente impiegata dai clinici per il trattamento dei sintomi della demenza, nonostante le complesse problematiche legate al suo utilizzo. Questi trattamenti infatti hanno un notevole impatto economico sul Sistema Sanitario Nazionale: ogni paziente ha un costo medio che varia dai 90 ai 120 euro al mese (Courtney et al., 2004) e solo in alcuni dei soggetti trattati è possibile osservare un reale beneficio. La terapia farmacologica sembra non mostrare un effetto duraturo nel tempo (Courtney et al. 2004) e può provocare importanti effetti collaterali (Konishi et al. 2010). In aggiunta, una recente metanalisi eseguita da Raschetti e collaboratori, ha evidenziato che solo il 33% dei pazienti risponde positivamente alla terapia (Raschetti R. et al., 2005). Alla luce di tali problematiche e in virtù della maggiore comprensione dei processi neurofisiologici sottostanti i meccanismi di plasticità cerebrale (Landi et al., 2010), sempre maggiore interesse viene posto sui trattamenti non farmacologici (Deweerdt, 2011), e in particolare sulle tecniche di stimolazione cognitiva. Sul piano scientifico infatti, dopo una fase di sviluppo e di controversie sull’efficacia, iniziata con il lavoro di Taulbee (Taulbee et al. 1966) stanno ora aumentando le evidenze a favore del beneficio che tali interventi hanno sui pazienti affetti da demenza in fase lieve. Tale dimostrazione di efficacia, ha portato con sé l’emergere di svariate tipologie di tecniche che ha comportato però una sostanziale confusione in letteratura riguardo alla loro denominazione, al tipo d’intervento proposto e alla sintomatologia su cui si rivelano maggiormente efficaci (Clare et al. 2003). Già un’importante review del 2003 (Clare et al. 2003) sottolineava tale problematicità individuando tre macro- categorie d’intervento cognitivo non farmacologico:
- Stimolazione Cognitiva Generica: si pone come obiettivo il potenziamento dell’efficienza cognitiva e sociale del paziente, attraverso la partecipazione ad attività ed esercizi non strutturati condotti in gruppo. Non vengono prese in considerazione le singole difficoltà del paziente e non vengono stabiliti degli obiettivi specifici, ma si mira ad aumentare la funzionalità dello stesso coinvolgendolo in compiti cognitivi generici.
- Training Cognitivo: si basa sull’assunto che, grazie a un allenamento specifico, le singole funzioni cognitive possano essere potenziate e che questo effetto possa essere generalizzato nel contesto di vita quotidiana. Il paziente viene quindi sottoposto a esercizi creati ad hoc per allenare ogni singolo dominio con livelli di difficoltà progressivamente crescente. Questo tipo d’intervento può essere condotto singolarmente (Davis et al. 2001), o in gruppo (Chan- Weiner et al. 2003), tramite esercizi carta e matita (Davis, 2001) o grazie all’ausilio di un computer (Cipriani et al, 2006).
- Riabilitazione Cognitiva: si fonda su una serie di obiettivi specifici stabiliti dal terapeuta in collaborazione con il familiare e il paziente, con lo scopo di migliorare il funzionamento del paziente nelle attività di vita quotidiana. Gli esercizi proposti hanno come fine quello di insegnare al paziente delle strategie compensative per far fronte alle diverse difficoltà cognitive.
Al di là delle evidenti differenze che sussistono tra queste categorie d’intervento, un’ulteriore problematica deriva dal fatto che gli effetti positivi ottenuti dal trattamento risultano essere poco generalizzabili al contesto in cui il paziente vive (Clare et al. 2003; Allegri et al. 2012). Da qui nasce la necessità di creare esercizi ‘ecologici’, mirati cioè alla ri-soluzione delle difficoltà che il paziente esperisce realmente nella vita di tutti i giorni.
OBIETTIVO DEL PROGETTO
End-point primario:
- Creare un pacchetto di esercizi altamente strutturato ed ecologico al fine di standardizzare una procedura riabilitativa generalizzabile e ripetibile da operatore a operatore.
End-point secondari:
- Rendere fruibile tale pacchetto di riabilitazione cognitiva da parte dei caregiver dei pazienti con Alzheimer in fase lieve al fine di abbattere gli elevati costi socio-sanitari connessi alla demenza di Alzheimer.
- Costruire un set di esercizi altamente specifico per patologia e grado di deterioramento cognitivo, oggi non disponibile in commercio, ma di necessità vitale come evidenziato da recenti trail clinici condotti con l’ausilio di strumentazione neuroradiologica (Buschert, 2011; Buschert, 2010; Cotelli et al, 2012.)
ELABORAZIONE DEGLI ESERCIZI
La creazione degli esercizi computerizzati prevederà due fasi:
1. Ideazione degli esercizi da parte dell’equipe di neuropsicologi
Come sottolineato in precedenza, l’esperienza maturata in un precedente studio (Allegri N. et al. 2012), ha permesso di conoscere a fondo le problematiche quotidiane del paziente e le sue concrete esigenze. Gli obiettivi principali del protocollo d’intervento realizzato dall’equipe consisteranno nel favorire l’acquisizione/utilizzo di strategie e modalità cognitive funzionali alle richieste del contesto con lo scopo di permettere al paziente di mantenere l’autonomia nelle proprie attività quotidiane. Per la realizzazione degli esercizi ecologici, verrà preso spunto dalla letteratura scientifica più recente. Il goal di ogni esercizio non sarà il miglioramento/mantenimento delle specifiche funzioni cognitive per sé, ma sarà il recupero delle capacità del paziente di svolgere specifiche attività della vita quotidiana. Verranno utilizzate e implementate nel software le tecniche che negli studi di settore sono state riscontrate essere di maggior efficacia. Tra queste:
- Spaced-retrieval :Tecnica caratterizzata dal recupero di una stessa informazione a intervalli di tempo crescente.
- Vanishing Cues: tecnica che consiste nella riduzione progressiva dei suggerimenti, finalizzati al retrivial dell’informazione.
- Errorless Learning: durante la fase di codifica si istruisce il paziente a memorizzare il materiale commettendo il minor numero di errori possibili.
Verranno creati 30 esercizi di stimolazione cognitiva, altamente flessibili e modificabili in base alle informazioni contestuali del paziente, ma altamente strutturati da un punto di vista tecnico.
Trasversalmente alla ri-acquisizione da parte del paziente delle abilità basilari per la vita quotidiana, il software allenerà diverse abilità cognitive, tra cui:
- Memoria: verrà esercitato il dominio della memoria nelle sue componenti a breve e lungo termine. Sarà in particolare coinvolta la memoria retrograda autobiografica per mezzo di materiale appartenente alla storia di vita del paziente e la memoria topografica per l’apprendimento di nuovi percorsi. Verranno insegnate strategie di acquisizione e mantenimento di nuovo materiale verbale e non, e tecniche per migliorare la componente mnesica prospettica.
- Attenzione: le capacità di attenzione selettiva e diffusa verranno allenate sollecitando la concentrazione del paziente contestualmente all’esercizio da svolgere.
- Linguaggio: il dominio linguistico verrà coinvolto nel training nelle sue componenti di comprensione e produzione. Verrà favorito il consolidamento della rete semantica del paziente e facilitato l’accesso alle componenti lessicali di maggiore interesse per lo stesso.
- Consapevolezza e metacognizione: mettendolo di fronte alle sue reali difficoltà e fornendogli continui feedback, si renderà il paziente più consapevole dei suoi deficit cognitivi e dunque più aperto alla ricerca di eventuali strategie compensative.
- Ansia e tono dell’umore: grazie all’utilizzo di materiali appartenenti alla storia di vita del paziente, e appellandosi quindi ai principi della ‘Terapia della Reminescenza’, si favorirà il mantenimento di un buon tono dell’umore da parte del paziente.
2. Implementazione degli esercizi sulla piattaforma computerizzata
La società Brainer, da anni impegnata nella realizzazione di software di riabilitazione cognitiva in collaborazione con il Politecnico di Torino, si occuperà dell’implementazione su piattaforma computerizzata del pacchetto di esercizi.