Progetto LODEPO

1. PREMESSA

L’allungamento della vita media della popolazione e il miglioramento delle tecnologie chirurgiche ed anestesiologiche hanno ormai reso possibile l’esecuzione di interventi chirurgici anche impegnativi in soggetti di età decisamente avanzata. I dati ISTAT ci informano che gli anziani di età superiore ai 65 anni sono il 20.1% della popolazione italiana e li classificano definendone 4 classi; anziani giovani, anziani attivi, anziani ritirati e anziani emarginati. Tale fenomeno ha accresciuto la popolazione a rischio stimolando lo studio dei disturbi di questa particolare fascia di età, incoraggiando altresì la ricerca per migliorare la qualità della vita dell’anziano. Ciò è particolarmente evidente se si pensa alle nuove acquisizioni in campo neuro-scientifico. Nel documento del Comitato Nazionale di Bioetica e diritti degli anziani del gennaio 2006 si legge: “Le più importanti scoperte neuro-scientifiche negli ultimi anni hanno contribuito a superare l’antico preconcetto che interpretava il cervello come organo destinato esclusivamente all’involuzione e alla perdita delle sue cellule. Se è vero che invecchiando si determina una riduzione dei neuroni, è altrettanto vero che le cellule nervose sono in grado di ricostruire e compensare le parti mancanti e riattivare le situazioni neurali silenti. Assumono gran rilievo in tal senso una stimolazione ambientale appropriata per il recupero di competenze psichiche, relazionali e sociali”. L’invecchiamento cerebrale, patologico e non, ha delle ricadute non solo sulla sfera cognitiva ma anche su quella fisica, sull’interazione sociale e sulla sfera affettiva, mettendo in gioco un complesso intreccio di rimandi, ora potenzianti ora compensatori (Conti, 1996). Appare evidente quindi che il mantenimento delle funzioni cognitive, la prevenzione del loro deterioramento e il loro recupero ove possibile, si inseriscono a pieno titolo nell’obiettivo generale di un sempre crescente miglioramento della qualità della vita nell’anziano.

Da queste considerazioni preliminari nasce la necessità di testare innovativi interventi che agiscano non solo sulla preservazione della funzionalità cognitiva nell’anziano, ma che abbiano altresì importanti ricadute sulla prevenzione primaria di patologie come il delirium, indicato ormai dalla letteratura internazionale come uno dei peggiori eventi avversi postoperatori nei pazienti anziani (Mantz et al., 2010). Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV-TR) definisce il delirium come un’ alterazione della coscienza accompagnato da modificazione cognitiva che non può essere meglio giustificata da una demenza stabilizzata o in evoluzione. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo, generalmente di ore o di giorni, e tende a fluttuare nel corso del giorno. Il delirium è una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale, di una intossicazione o astinenza da sostanze, dell’uso di un farmaco, dell’esposizione a una tossina o di  una combinazione di questi fattori. Gli anziani come i bambini sono più sensibili al delirium se confrontati con gli adulti più giovani, forse a causa di differenze fisiologiche (DSM – IV- TR). Statistiche internazionali evidenziano la comparsa di alterazioni cognitive / comportamentali comprese tra l’11 e il 42% in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici e un’incidenza superiore al 60% nei pazienti anziani (Siddiqi et al., 2009). Il delirium postoperatorio è associato ad un aumento dei giorni di ricovero in ospedale, al peggioramento delle condizioni di salute e all’aumento della mortalità (Mittal et al., 2011; Rudolph et Marcantonio, 2011; Siddiqi et al., 2006; Young at al., 2007). Le manifestazioni cliniche, normalmente transitorie, in circa il 3% dei casi possono residuare in danni cognitivi permanenti di differente entità.

In questa cornice si inserisce lo studio LODEPO (LOtta al DElirium POstoperatorio) che, partendo dal concetto ormai noto relativo alla plasticità neuronale, cioè la spontanea capacità del cervello umano, laddove opportunamente stimolato, di aumentare le connessioni dendritiche interneurali e di indurre la neuro-genesi anche in soggetti anziani (Hoyer, 2006), mira ad utilizzare questa via assolutamente fisiologica per approntare una strategia preventiva nei confronti delle alterazioni cognitive da stress neurologico postoperatorio. Attraverso il potenziamento funzionale ed anatomico dell’attività cerebrale è possibile contrastare il fenomeno del danneggiamento neuronale successivo all’azione neuro-tossica legato allo stress operatorio. Risultati positivi clinico —scientifici relativi alla stimolazione intellettiva sono già stati ottenuti sulla popolazione anziana anche neurologicamente compromessa (Vance et al., 2008; Hoyer, 2006; Wilson, 2002). Studi recenti (Park e Reuter-Lorenz, 2009) hanno ipotizzato che le alterazioni neuropatologiche senili siano collegate alla formazione di circuiti alternativi che operano meno efficientemente rispetto al soggetto giovane, ma che consentono di mantenere un’elevata attività cognitiva anche nel soggetto anziano. La formazione di tali circuiti alternativi è determinato dall’esperienza, dall’esercizio e dall’impegno cognitivo. Tutto ciò ha un riscontro nell’iperattivazione delle strutture corticali prefrontali, dimostrata attraverso fMRI. I trainig cognitivi testati sono stati presentati in varie modalità sia carta matita, sia computerizzate (Vance et al., 2010; Vance et al., 2009). In questo studio verranno utilizzati tablet PC dotati di touch-screen che permetteranno di eseguire training computerizzati finalizzati alla stimolazione del cervello e della plasticità neuronale con un controllo di risposta matematicamente e statisticamente valutabile. Con il progetto LODEPO si ipotizza di utilizzare tale tecnologia (Information and Communication Technology – ITC) per contrastare l’insorgenza del danno neuropsicologico postoperatorio, esercitando un’attività preventiva e terapeutica domiciliare.

 

2. OBIETTIVO GENERALE

Progetto pilota finalizzato al possibile utilizzo di ITC (Information and Communication Technology) per contrastare le alterazioni cognitive postoperatorie.

 

3. METODOLOGIA

Disegno dello studio

Studio pilota randomizzato caso – controllo.

Verranno arruolati pazienti ultra sessantacinquenni che devono essere sottoposti a prostatectomia radicale laparoscopica. I 46 pazienti verranno randomizzati tramite procedura computerizzata . Il gruppo I (test) costituito da 23 soggetti effettuerà il training cognitivo settimanale mediante ITC un mese prima dell’intervento e nei tre mesi successivi all’intervento. Ai pazienti verrà dato in dotazione domiciliare un tablet PC dotato di touch – screen con embedded il programma di stimolazione cognitiva Brainer e verranno istruiti all’utilizzo del presidio in autonomia dalla tesista in medicina e chirurgia.

Il gruppo II (controllo) costituito da 23 soggetti omogenei per età, scolarità, assunzione di farmaci e attività voluttuarie, non eseguiranno il mental training.

I pazienti di entrambi i gruppi verranno sottoposti, previa firma di consenso, ad indagini psicovalutative (test neuropsicologici) specifiche al tempo T0 (un mese prima del ricovero all’atto della visita anestesiologica), al tempo T1 (quattro mesi dopo l’intervento).

Inoltre tutti i soggetti verranno valutati durante il ricovero in prima giornata per osservare l’eventuale comparsa di delirium attraverso la somministrazione di una scala psicometrica specifica.

Outcomes

1. riduzione del 20% (statisticamente significativa) dell’incidenza dell’insorgenza del delirium postoperatorio in pazienti di età superiore a 65 anni che hanno eseguito il training di stimolazione cognitiva realizzato con l’impiego di tablet PC con programma di stimolazione cognitiva Brainer,
2. valutazione di eventuali variazioni statisticamente significative nel campione sperimentale rispetto alla gravità sintomatologica del delirium attraverso l’analisi dei singoli items della Delirium Rating Scale
3. Valutazione numerica e statistica dei tentativi effettuati nell’esecuzione degli esercizi, della loro correttezza e del tempo impiegato per la loro realizzazione
4. Confronto statistico dei risultati ottenuti alla valutazione neuropsicologica per valutare eventuali variazioni e insorgenza di POCD a 4 mesi

Criteri di inclusione

1. età maggiore di 65 aa
2. prostatectomia radicale laparoscopica
3. anestesia generale
4. assenza di demenza (MMSE)
5. possibilità di eseguire il training cognitivo
6. possibilità di raggiungere l’AOU S. Luigi anche al fuori delle visite pre e post operatorie
7. terapia farmacologica
8. pz di madre lingua italiana

Criteri esclusione

1. pz non vedenti
2. pz con disturbi psichiatrici pregressi in anamnesi (psicosi, disturbo bipolare, depressione)
3. alcoldipendenti
4. tossicodipendenti
5. pz istituzionalizzati
6. allettati
7. con episodi di delirium in anamnesi
8. con patologia renale
9. disidratati
10. pz che non possiedono pc e che non hanno internet

Dimensione del campione

L’incidenza del delirium post-operatorio in pazienti con più di 65 anni sottoposti a intervento di prostatectomia radicale è di circa il 60%. Il sistema presentato permetterebbe, secondo una stima su casistica non selezionata, di avere una incidenza non superiore al 40%, con una riduzione quindi della patologia del 20%. Secondo lo schema a due stadi di Simon, considerando un errore α=0.1 e un errore β=0.1, il primo stadio sarà accettabile e si potrà accedere al secondo stadio se si registreranno nei primi 18 soggetti trattati meno di 11 pazienti con delirium. Il secondo stadio sarà statisticamente valido se, globalmente, meno di 24 pazienti su 46 consecutivamente trattati presenteranno la patologia psichiatrica.

Arruolamento

Si procederà all’arruolamento dei pazienti di età superiore o uguale a 65 anni in attesa di prostatectomia radicale laparoscopica a partire da…… I pazienti verranno randomizzati al gruppo sperimentale o a quello di controllo mediante generazione al computer di sequenze numeriche casuali. Si stima che lo studio avrà la durata di circa un anno e mezzo. I pazienti verranno reclutati durante la visita anestesiologica pre intervento e successivamente effettueranno la valutazione neuropsicologica a T0.

Rifiuti

Per i pazienti che rifiutano l’adesione allo studio verranno raccolti solo alcune informazioni socio – demografiche e il motivo del rifiuto.

Strumenti per la rilevazione dei dati

1. Mini Mental State Examination (per escludere la presenza di demenza, fase arruolamento)
2. batteria neuropsicologica:

q  Digit span forward + backward

q  Memoria di prosa (rispota immediata e differita)

q  Tral Making test A

q  Trail Making test B

q  Fluenza fonemica

q  Fluenza semantica

q  Wigl’s Sorting Test

q  Torre di Londra

1. Delirium Rating Scale
2. Hamilton depression rating scale

4. PROTOCOLLO DELLO STUDIO

Ruolo di questo protocollo è di rendere pubbliche le metodologie dello studio sia per scopi di trasparenza che di standardizzazione delle procedure.

Tutte le modifiche ed integrazioni al presente protocollo verranno comunicate con regolarità ed ufficialmente a tutte il personale coinvolto.

4.1 Aspetti organizzativi

La responsabilità scientifica spetta al Prof. Rocco Luigi Picci.

Lo studio, promosso dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi Gonzaga nedlla persona del Prof. Rocco Luigi Picci, sarà condotto in collaborazione con BRAINER s.r.l. nella persona del Dott. Giancarlo Bertoldi e L’AOU San Luigi Gonzaga nella persona della Dott.ssa Federica Trivelli (SCDU Psichiatria), Dott.ssa Eliana Calza Porpiglia (SCDU Urologia), Prof. Tempia (SCDU Anestesia e rianimazione universitaria), Tampellini (?).

E’ previsto il coinvolgimento di n° 1 studentessa laureanda in Medicina e Chirurgia e 1 studentessa laureanda in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica

5. ASPETTI ETICI

5.1 Utilizzo e pubblicazione dei dati

Gli aspetti metodologici e i risultati dello studio saranno descritti in un rapporto, che riporterà i nomi di tutti coloro che avranno partecipato alla realizzazione dello studio, specificando il ruolo avuto nella collaborazione.

Per la pubblicazione dei risultati dello studio su riviste scientifiche nazionali o internazionali, verranno adottati i criteri stabiliti dall’International Committee of Medical Journal Editors. Il diritto all’authorship sarà basato sul contributo sostanziale dei partecipanti allo studio a:

–        disegno dello studio, analisi e interpretazione dei dati

–        formazione personale infermieristico coinvolto

–        formazione pazienti sull’utilizzo del Tablet PC

–        arruolamento e raccolta dei dati

–        presentazione preliminare dei dati

–        stesura dell’articolo e sua revisione critica

–        approvazione finale del documento da sottomettere per la pubblicazione

6. FASI DELLO STUDIO

q Aprile – dicembre 2011 stesura del protocollo e riunioni organizzative

q (Data) presentazione protocollo al comitato etico dell’AOU San Luigi Gonzaga

q  Ottobre 2011 formazione infermieri del reparto di Urologia coinvolti nel progetto di ricerca per la valutazione del delirium e la somministrazione della Delirium Rating Scale (DRS) a cura del Prof. Rocco Luigi Picci, Dott.ssa Federica Trivelli, Dott.ssa Eliana Calza.

q (Data) inizio reclutamento pazienti

q (data) Inizio fase sperimentale:

1. somministrazione batteria neuropsicologica un mese prima della data dell’intervento di prostatectomia radicale laparoscopica
2. valutazione comparsa delirium durante il ricovero (prima giornata)
3. somministrazione batteria neuropsicologica quattro  mesi dopo l’intervento chirurgico

q Tempo stimato per la conclusione dello studio: un anno e mezzo

q (data) Presentazione dei risultati