Progetto LISEM

OBIETTIVI INIZIALI

Obiettivo primario

Riabilitare dal punto di vista neuropsicologico, mediante una tecnica di stimolazione cognitiva, un campione di soggetti con diagnosi di deterioramento cognitivo lieve (Mild Cognitive Impairment – MCI) o moderato.

L’attività di riabilitazione è stata eseguita mediante l’utilizzo di un programma informatico e di un touch-screen, in modo che i soggetti rispondessero agli esercizi proposti toccando semplicemente con un dito lo schermo, in maniera da limitare l’impatto negativo delle attrezzature tecnologiche su persone anziane.

Gli esercizi sono stati proposti seguendo una griglia di difficoltà pre-programmata, modulandola in rapporto alle risorse di ogni singolo paziente e considerando la forte differenza interindividuale.

Obiettivi secondari

• Valutare l’efficacia della suddetta stimolazione riabilitativa cognitiva attraverso la somministrazione di una batteria testistica neuropsicologica volta ad indagare il funzionamento cognitivo precedente (T0) e seguente (T1) al training, per evidenziare l’eventuale modificazione delle prestazioni.
• Valutare il tono dell’umore della popolazione presa in esame, considerata l’alta frequenza della patologia ansiosa e depressiva nel paziente geriatrico e l’influenza che questa può avere sulla prestazione cognitiva. Inoltre l’intervento, agendo sulla sfera motivazionale, può migliorare la sintomatologia depressiva.
• Valutare l’eventuale incremento dei fattori di crescita neuronale (Brain-Derived Neurotrophic Factor – BDNF), possibile correlato biologico dell’intervento riabilitativo.

Strumenti di misurazione del livello di successo del progetto

(efficacia dell’intervento riabilitativo di stimolazione cognitiva)

• Batteria testistica neuropsicologica

Un incremento prestazionale ai test neuropsicologici tra la valutazione a T0 (prima del training riabilitativo) e quella a T1 (dopo il ciclo di training) è indice di efficacia dell’intervento di stimolazione cognitiva, primariamente mirato al miglioramento della funzionalità cognitiva dei soggetti.

Tale batteria è stata costruita prendendo in considerazione vari fattori:

– la necessità di indagare le funzioni cognitive stimolate dal training, ovvero le abilità dei pazienti che dovevano essere misurate per poterne confermare l’incremento. Sono state perciò analizzate nel dettaglio le capacità mnestiche, l’orientamento spazio-temporale, l’attenzione, la capacità di calcolo, il linguaggio, la prassia costruttiva e ideativa, la capacità di non distrarsi, la flessibilità mentale, l’abilità di pianificazione, la velocità motoria e la capacità di shifting (abilità di svolgere due compiti alternati contemporaneamente);

– la sensibilità degli strumenti al deterioramento cognitivo lieve (Mild Cognitive Impairment);

– l’età media dei soggetti e conseguentemente la capacità di mantenere un livello attentivo, indispensabile per svolgere i compiti, per un periodo limitato di tempo;

– la disponibilità di forme parallele, necessarie in quanto i test sono stati somministrati due volte e per evitarne un eventuale effetto di apprendimento.

Tenendo in considerazione quanto detto, sono stati scelti i seguenti strumenti testistici:

1.  Mini Mental State Examination (MMSE): esamina le funzioni cognitive nella loro globalità; risulta composto da sei sottoscale che indagano l’orientamento spazio-temporale, la memoria, l’attenzione e il calcolo, la rievocazione, il linguaggio e la prassia costruttiva;

2.  Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS): una batteria costruita appositamente per valutare e definire gli stati demenziali. è formata da undici sottoscale: rievocazione di vocaboli, ordini, denominazione degli oggetti e delle dita, orientamento, riconoscimento di vocaboli, ricordo delle istruzioni del test, prassia costruttiva, prassia ideativa, linguaggio parlato – grado di compromissione, comprensione del linguaggio parlato, difficoltà nel reperimento dei vocaboli nel linguaggio spontaneo;

3.  Breve Racconto dalla Batteria Rivermead – rievocazione immediata e differita: esamina l’apprendimento verbale mediante una prova di rievocazione immediata e una di rievocazione differita di un brano; evidenzia deficit di memoria nel quotidiano e permette di seguire eventuali modifiche nel tempo dei deficit mnestici;

4.  Digit Span forward e backward: valuta la working memory verbale; vengono lette al soggetto serie di numeri (fino a 7 cifre in avanti e fino a 6 all’indietro) e gli si chiede di ripeterle, in avanti e all’indietro; sono implicate memoria uditiva, attenzione e capacità di non distrarsi;

5.  Trail Making Test A e B (TMT): esamina la flessibilità mentale e la capacità di pianificazione spaziale in un compito di tipo visuo-motorio. Il TMT è composto da due parti, A e B. Il corretto svolgimento della parte A richiede adeguate capacità di elaborazione visiva, riconoscimento di numeri, conoscenza e riproduzione di sequenze numeriche, velocità motoria. Il corretto svolgimento della parte B, oltre alle predette abilità, necessita di una flessibilità cognitiva e di una capacità di shifting nella norma. La differenza di tempo tra le due prove (B-A) è indice di flessibilità cognitiva e abilità di shifting.

• Test emozionali

La valutazione del quadro ansioso-depressivo, oltre ad essere indispensabile considerata la stretta influenza che la patologia timica esercita sul funzionamento cognitivo, risulta utile per individuare miglioramenti del tono dell’umore conseguenti alla spinta motivazionale dell’intervento riabilitativo.

Sono stati utilizzati i seguenti strumenti testistici:

1.  Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD): è un test eterovalutativo che si basa sull’osservazione diretta e su interviste eseguite con il paziente e un famigliare; prende in considerazione la sintomatologia nel corso della settimana precedente rispetto a cinque ambiti del disturbo dell’umore, quali segni correlati all’umore, disturbi comportamentali, segni fisici, funzioni cicliche e disturbi ideativi;

2.  Geriatric Depression scale (GDS): è uno strumento autovalutativo di screening che misura la depressione nell’anziano; è costituita da 30 item di semplice e chiara formulazione ai quali il paziente deve rispondere si/no.

• Brain-Derived Neurotrophic Factor – BDNF

La determinazione dei fattori di crescita neuronale, il cui incremento a seguito di interventi riabilitativi è stato dimostrato da studi in letteratura, è stata realizzata mediante analisi ematochimica. Sono stati effettuati due prelievi ematici per ogni soggetto preso in esame: una prima provetta antecedente al training di stimolazione cognitiva e una seconda al termine del ciclo di intervento riabilitativo. L’eventuale incremento dei fattori neurotrofici tra la prima e la seconda misurazione è indice di una modificazione biologica conseguente all’intervento.

Aspetti formativi

Il progetto BRAINER permette, in primo luogo, di ampliare le conoscenze teorico-pratiche rispetto al deterioramento cognitivo e agli strumenti atti alla sua individuazione. Secondariamente, dà facoltà di approfondire le competenze sugli aspetti riabilitativi da molteplici punti di vista: teorico, tecnico, relazionale, biologico e psicologico. Rende inoltre possibile l’inserimento all’interno di una struttura geriatrica e il confronto con il personale medico e infermieristico, gli studenti tirocinanti del corso di laurea in Scienze Infermieristiche e i soggetti ospiti.

 

PIANIFICAZIONE DELLE ATTIVITÀ

FASE I: scelta degli strumenti testistici

FASE II: reclutamento dei soggetti idonei (diagnosi di Mild Cognitive Impairment o forme più avanzate di demenza)

FASE III: somministrazione della batteria testistica neuropsicologica ed emozionale (T0)

FASE IV: prelievi ematici per la determinazione dei BDNF (T0)

FASE V: ciclo di training riabilitativo secondo la tecnica di stimolazione cognitiva

FASE VI: prelievi ematici per la determinazione dei BDNF (T1)

FASE VII: somministrazione della batteria testistica neuropsicologica ed emozionale (T1)

FASE VIII: analisi dei dati (pacchetto statistico SPSS)

 

Non ci sono state variazioni rispetto agli obiettivi originari e le fasi del progetto non hanno subito modificazioni.

Date dei rapporti inviati

• 25/III/2007
• 26/IV/2007
• 01/VI/2007
• 09/VII/2007
• 07/IX/2007

 

RELAZIONE DELL’ATTIVITÀ SVOLTA

Il Progetto BRAINER è stato avviato presso l’Istituto Carlo Alberto, una residenza geriatrica che ospita pazienti spesso affetti da demenza.

è stato necessario far precedere la fase operativa da una fase preliminare, atta alla scelta degli strumenti testistici sulla base di numerosi fattori, quali la focalizzazione dell’indagine cognitiva sulle funzioni che sarebbero in seguito state stimolate dall’intervento riabilitativo (memoria, orientamento spazio-temporale, attenzione, capacità di calcolo, linguaggio, prassia, flessibilità mentale, velocità motoria, capacità di pianificazione e di shifting), la sensibilità degli strumenti anche a forme lievi di deterioramento (MCI), la necessità di utilizzare test dotati di forme parallele per ridurre l’effetto di apprendimento alla seconda valutazione e l’esigenza di una contenuta durata della somministrazione del protocollo valutativo, considerata la moderata capacità dei soggetti di mantenere il livello attentivo per lunghi periodi di tempo.

Verificata dunque la possibilità di somministrazione della presente batteria e reclutato i soggetti idonei alla partecipazione al progetto, è stata avviata la fase di valutazione pre-trattamento della popolazione presa in esame, con l’utilizzo della seguente batteria testistica:

• Mini Mental State Examination (MMSE)
• Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS)
• Breve Racconto dalla Batteria Rivermead – rievocazione immediata e differita
• Digit Span forward e backward
• Trail Making Test A e B (TMT)
• Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)
• Geriatric Depression scale (GDS)

Al termine della valutazione cognitiva ed emozionale sono stati effettuati prelievi ematici per determinare il livello dei fattori di crescita neuronale (BDNF); tali campioni sono poi stati inviati all’Università di Modena e Reggio Emilia per le opportune analisi.

Conclusa la fase valutativa, ha preso avvio il ciclo di training riabilitativo di stimolazione cognitiva, grazie all’operato dei tirocinanti della Laurea in Scienze Infermieristiche e alla coordinazione caposala Manuela Galeazzi. L’attività di riabilitazione è stata eseguita mediante l’utilizzo di un programma informatico, fornito dal dott. Bertoldi, e di un touch-screen, in modo che i soggetti potessero rispondere agli esercizi proposti toccando semplicemente con un dito lo schermo, per limitare l’impatto negativo delle attrezzature tecnologiche su persone anziane. Gli esercizi sono stati proposti seguendo una griglia di difficoltà pre-programmata, modulandola eventualmente in rapporto alle risorse di ogni singolo paziente e tenendo in considerazione la forte differenza interindividuale. Sono stati presentati i seguenti esercizi, ripetuti più volte incrementandone la difficoltà:

• Riconoscimento di figure: l’utente deve selezionare l’immagine bersaglio identificandola nel gruppo sottostante.
• Memorizzazione e riconoscimento di coppie di figure: il soggetto deve individuare e ricordare la dislocazione di coppie di figure uguali, all’interno di una serie proposta.
• Copia di disegno di figure o linee: il paziente deve ricopiare nell’emischermo controlaterale il target proposto.
• Abbinamento parola-figura: l’utente deve selezionare l’immagine corretta che corrisponde alla parola bersaglio.
• Lettura cifra e abbinamento a parola: il soggetto deve riconoscere e associare il numero scritto in lettere a quello scritto in cifre.
• Conta numero per unità, decine, centinaia: l’utente deve riprodurre le cifre bersaglio operando sulle immagini proposte.
• Riconoscimento di figura non pertinente: all’interno di un insieme di immagini bisogna selezionare quella contestualmente non pertinente.
• Riconoscimento di sagome: l’utente deve selezionare l’immagine bersaglio identificandola nel gruppo sottostante.
• Abbinamento suoni e figure: l’utente deve riconoscere lo stimolo uditivo ed associarlo ad una delle immagini proposte.
• Riconoscimento spaziale (sopra/sotto, destra/sinistra, dentro/fuori): il soggetto deve disporre nello spazio gli stimoli proposti, secondo le indicazioni date.
• Somma di numeri: l’utente deve scegliere la cifra corretta tra quelle proposte.
• Sottrazione di numeri: l’utente deve scegliere la cifra corretta tra quelle proposte.
• Moltiplicazione di numeri: l’utente deve scegliere la cifra corretta tra quelle proposte.
• Divisione di numeri: l’utente deve scegliere la cifra corretta tra quelle proposte.
• Riconoscimento di parola non pertinente: all’interno di un insieme di vocaboli selezionare quello contestualmente non pertinente.

I soggetti si sono mostrati nella maggior parte dei casi motivati al compito.

Terminata la fase di training, sono stati nuovamente prelevati campioni ematici per la determinazione dei fattori di crescita neuronale (BDNF); purtroppo i risultati di quest’ultima analisi non sono ancora pervenuti, negandoci la possibilità di confrontare i valori con quelli emersi dall’analisi effettuata prima del training.

In seguito ha preso avvio la seconda fase valutativa, mediante l’utilizzo della batteria testistica neuropsicologica ed emozionale già somministrata, questa volta proponendo le forme parallele, volta ad indagare il funzionamento cognitivo a seguito del training riabilitativo, per evidenziarne l’efficacia e il conseguente miglioramento prestazionale dei soggetti, oltre che a monitorare il tono dell’umore.

RISULTATI OTTENUTI

L’analisi dei dati è stata effettuata mediante l’utilizzo del software informatico SPSS.

Il campione è costituito da 23 soggetti, con un’età media di 79.81 ± 8.29 anni e una scolarità di 8.58 ± 5.64 anni.

Siccome, in base alle esigenze di ognuno, il numero delle sedute di training non è risultato identico per tutti i soggetti, se ne sono calcolate le frequenze e si è deciso di considerare n° sedute ≥ 15 il cut-off per discriminare soggetti che avevano effettuato un training sufficientemente continuo e duraturo (gruppo training) da coloro che invece lo avevano compiuto in maniera interrotta e non persistente (gruppo no training = gruppo di controllo).

Per indagare l’efficacia del trattamento e dunque la modificazione della prestazione da T0 (prima del training) a T1 (dopo il training), si è utilizzato il Paired-Samples T-Test. Dall’analisi non sono emerse differenze di media significative tra T0 e T1 nel gruppo che non ha effettuato il training (n° sedute <15). Nel gruppo sottoposto a training si osserva invece una differenza statisticamente significativa tra T0 e T1 al Breve Racconto – rievocazione differita – (p<0.01) e una tendenza alla significatività al Breve Racconto – rievocazione immediata – (p=0.091).

Analizzando nel dettaglio i singoli subitem dell’ADAS, si osserva nel gruppo sottoposto a training una differenza statisticamente significativa tra T0 e T1 al compito di Denominazione (p<0.05) e una tendenza alla significatività al compito di Prassia Costruttiva (p=0.095).

Inoltre, emerge un miglioramento statisticamente significativo (p<0.05) del tono dell’umore da T0 a T1 nel gruppo di pazienti che hanno effettuato il training.

CONFRONTO DEI RISULTATI OTTENUTI CON GLI OBIETTIVI INIZIALI

L’obiettivo primario del progetto era quello di migliorare la performance cognitiva di un gruppo di soggetti affetti da demenza mediante una tecnica di stimolazione cognitiva. Dal confronto delle prestazioni ai test neuropsicologici tra T0 e T1 nel gruppo di soggetti che hanno effettuato il training emerge un incremento dei risultati rispetto ad alcune funzioni cognitive, quali memoria a lungo termine, linguaggio e capacità prassica. Si può perciò concludere che il training riabilitativo abbia migliorato, sebbene unicamente a specifici domini, lo status cognitivo dei soggetti in esame.

In aggiunta, anche il tono dell’umore migliora in maniera significativa grazie all’intervento, dato che indica l’efficacia dell’allenamento cognitivo rispetto alla patologia depressiva e la stretta relazione che intercorre tra lo status emozionale e il funzionamento cognitivo.

Non è stato per ora possibile confrontare i livelli di BDNF alle due valutazioni, in quanto non sono ancora pervenuti i risultati della seconda misurazione.

BENEFICI DEL CANDIDATO

L’esperienza descritta ha senz’altro arricchito le mie competenze, sia rispetto agli aspetti teorici e tecnici, sia rispetto a quelli relazionali e gestionali: ho avuto la possibilità di approfondire conoscenze riguardo al deterioramento cognitivo nell’anziano e alla sua quantificazione, oltre che “lavorare sul campo” con soggetti affetti da demenza in una realtà prima per me sconosciuta.

Ritengo di aver acquisito capacità necessarie ad una corretta relazione con gli operatori, in quanto ho osservato un incremento della collaborazione e un interesse crescente nei confronti del progetto stesso e della materia in generale.

Molto importante è stato il feedback fornito dai soggetti ospiti della struttura, coinvolti attivamente e con i quali si è spesso creato un rapporto di fiducia.

In conclusione, ritengo che l’esperienza sia stata altamente formativa e arricchente sia dal punto di vista professionale che personale.

 

PUNTI DI ECCELLENZA

Reputo l’esperienza fatta altamente innovativa, in quanto spesso il paziente geriatrico viene considerato un soggetto sul quale sia possibile unicamente svolgere attività di contenimento e sul quale risulti inutile attuare trattamenti, considerando la sua situazione immodificabile in senso positivo. In realtà è stato possibile dimostrare che, sebbene in maniera parziale, si può migliorare lo status di un paziente geriatrico, coinvolgendolo in attività nelle quali assume un ruolo attivo e incrementando la motivazione ai compiti richiesti.

Credo sia doveroso concentrarsi su tali riflessioni per promuovere in futuro iniziative analoghe: l’incremento della qualità di vita e il sentimento di autoefficacia sono aspetti da non sottovalutare, anche quando il soggetto in esame è un paziente geriatrico, una persona sulla quale è necessario investire tempo e risorse.

 

VALUTAZIONI DELL’IMPRESA

La società Brainer è estremamente soddisfatta dei risultati ottenuti sia in termini quantitativi che qualitativi.

In particolare i dati della sperimentazione hanno consentito un’adeguata validazione del software Brainer e dei repertori multimediali prescelti in termini di miglioramento statisticamente significativo dei deficit cognitivi legati alla perdita di memoria nei pazienti affetti da Alzheimer, di miglioramento dell’umore e delle capacità motorie dei soggetti sottoposti al training cognitivo.

Da un punto di vista qualitativo la sperimentazione è stata condotta dal candidato con professionalità  e nella piena soddisfazione della struttura assistenziale coinvolta.

Il candidato ha ampliato le sue conoscenze organizzative nell’ambito di gestione di progetti di ricerca e le sue conoscenze specialistiche soprattutto nell’ambito delle tecnologie ICT applicate alla riabilitazione cognitiva.

Il favore con cui il progetto e i risultati della sperimentazione sono stati accolti dalla struttura assistenziale coinvolta hanno già consentito di identificare nuove azioni per il proseguimento del progetto, azioni in cui il candidato potrà essere coinvolto coerentemente con le risorse a disposizione.

Alcuni dei risultati della sperimentazione saranno presentati in modo ufficiale nella primavera del 2008.